Prix Coup de coeur_candidature_commerces et services

DATE *

IDENTIFICATION *

Nom du commerce ou dispensateur de services

Adresse complète *

Le nom de la rue et la ville sont minimalement requis pour que la candidature soit acceptée.

Identification de la personne qui soumet la présente candidature

Nom *

Prénom

Nom

Courriel *

Téléphone *

DESCRIPTION *

Décrivez-nous la mesure, l’adaptation, l’aménagement ou l'accommodement que vous souhaitez mettre en candidature pour les « Prix Coup de cœur » de l’APHRSO.

Année de réalisation (si connue)

IMPACT *

Selon vous, en quoi cette réalisation permet-elle de favoriser davantage la participation sociale des personnes handicapées?

Y A -T-IL DES INFORMATIONS COMPLÉMENTAIRES QUE VOUS JUGEZ PERTINENTES DE NOUS TRANSMETTRE POUR FACILITER L’ÉVALUATION DE LA PRÉSENTE CANDIDATURE ?

PARTICIPATION AU TIRAGE *

Je souhaite participer
Je ne souhaite pas participer
Je ne suis pas admissible

Les citoyens de la MRC de Roussillon qui soumettent une candidature à notre campagne Prix Coup de coeur peuvent participer à notre tirage et courir la chance de gagner une carte-cadeau d'épicerie, d'une valeur de 200 $. Renseignements personnels : Sachez que les informations personnelles recueillies sont conservées de manière confidentielle et utilisées uniquement à des fins de gestion de la présente campagne. Aucune communication non liée à celle-ci ne sera envoyée au participant, à moins qu’il n’y ait autrement consenti.