Veuillez activer JavaScript dans votre navigateur pour remplir ce formulaire.Date *Catégorie 1: Villes ou municipalités de la MRC de RoussillonCandiacDelsonLa PrairieSaint-ConstantSainte-CatherineSaint-MathieuSaint-PhilippeLéryMercierSaint-IsidoreChâteauguaySi votre choix correspond à la catégorie 1, cochez la ville ou la municipalité que vous souhaitez mettre en candidature. Catégorie 2: Commerces et dispensateurs de services de la MRC de RoussillonSi votre choix correspond à la catégorie 2, identifiez le nom du commerce ou dispensateur de services que vous souhaitez mettre en candidature.Adresse du commerce ou dispensateur de servicesLe nom de la rue et la ville sont minimalement requis pour accepter la candidature.DESCRIPTION *Décrivez-nous la mesure, l’adaptation ou l’aménagement que vous souhaitez mettre en candidature pour le « Prix Coup de cœur » de l’APHRSO. IMPACT *Selon vous, en quoi cette réalisation permet-elle de favoriser davantage la participation sociale en offrant des services plus inclusifs et accessibles?Y A -T-IL DES INFORMATIONS COMPLÉMENTAIRES QUE VOUS JUGEZ PERTINENTES DE NOUS TRANSMETTRE POUR FACILITER L’ÉVALUATION DE CETTE CANDIDATURE ?IDENTIFICATION DU CITOYEN (facultatif)En vous identifiant, vous permettez à l’APHRSO d’inscrire votre nom pour le tirage d’une carte-cadeau de 100$, utilisable dans la MRC de Roussillon. Le tirage aura lieu pendant la semaine québécoise des personnes handicapées (SQPH), à la suite du dévoilement des lauréats de la campagne. Renseignements personnels : Les informations personnelles recueillies sur les citoyens participants seront utilisées uniquement à des fins de gestion de la présente campagne. Aucune communication non liée à celle-ci ne sera envoyée au participant, à moins qu’il n’y ait autrement consenti. Si vous ne souhaitez pas divulguer d’information personnelle pour accéder au tirage, sachez qu’il est possible de remplir un formulaire de mise en candidature de façon anonyme. Lieu de résidence *CandiacDelsonLa PrairieSaint-ConstantSainte-CatherineSaint-MathieuSaint-PhilippeLéryMercierSaint-IsidoreChâteauguayAutresMode de préférence pour vous joindreTéléphoneCourrielTéléphone / courriel pour vous joindreEnvoyer