Veuillez activer JavaScript dans votre navigateur pour remplir ce formulaire.Date *Nom de la ville ou de la municipalité *Sélectionner la ville ou la municipalitéCandiacDelsonLa PrairieSaint-ConstantSainte-CatherineSaint-MathieuSaint-PhilippeLéryMercierSaint-IsidoreChâteauguayIdentification de la personne qui soumet la présente candidature *Vous êtes?Un employé ou représentant de la ville ou municipalitéUn citoyenNom *PrénomNomNuméro de téléphone *Courriel *DESCRIPTION *Décrivez-nous la mesure, l’adaptation, l’aménagement ou l'accommodement que vous souhaitez mettre en candidature pour le « Prix Coup de cœur » de l’APHRSO. Année de réalisation (si connue)IMPACT *Selon vous, en quoi cette réalisation permet-elle de favoriser davantage la participation sociale des personnes handicapées?Y A -T-IL DES INFORMATIONS COMPLÉMENTAIRES QUE VOUS JUGEZ PERTINENTES DE NOUS TRANSMETTRE POUR FACILITER L’ÉVALUATION DE LA PRÉSENTE CANDIDATURE ?PARTICIPATION AU TIRAGE *Je souhaite participerJe ne souhaite pas participerJe ne suis pas admissibleLes citoyens de la MRC de Roussillon qui soumettent une candidature à notre campagne Prix Coup de coeur peuvent participer à notre tirage et courir la chance de gagner une carte-cadeau d'épicerie, d'une valeur de 200 $. Renseignements personnels : Sachez que les informations personnelles recueillies sont conservées de manière confidentielle et utilisées uniquement à des fins de gestion de la présente campagne. Aucune communication non liée à celle-ci ne sera envoyée au participant, à moins qu’il n’y ait autrement consenti.Envoyer